承辦檢察官在洪江市醫保局查閱醫保基金記賬憑證等情況。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某貪污案，正是一起利用職務便利套取死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發布的醫保騙保犯罪典型案例。

“還有多少詐騙醫保基金的機構及人員在暗處藏匿？保持嚴打欺詐騙保行為的高壓態勢，保障醫保基金安全，檢察機關責無旁貸。下一步，我們要督促醫療管理部門壓實監督管理責任，加速信用監管建設，守護好人民群眾的‘救命錢’。”4月2日，洪江市檢察院檢察長李強高在接受記者采訪時說。

得知記者來意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來龍去脈。2019年至2021年，擔任洪江市某鄉中心衛生院醫保報銷審核員的楊某，利用職務便利獲取轄區內174名死亡人員名單信息，據此查詢醫院城鄉居民醫保報銷系統死者當年門診報銷剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過開具虛假門診處方、繳費后再退費獲得收費票據等方法，制作虛假醫保報銷材料，向洪江市醫保局申請醫保報銷，待報銷補償金額撥付到衛生院時，再利用該院收費管理漏洞，在收費員不在崗位、自己兼任收費員的過程中，從所收現金中拿出相應金額的報銷補償金并據為己有，三年間共套取城鄉居民醫保報銷門診費用6.2萬余元。

2021年12月，洪江市衛健局發現楊某利用死亡人員套取醫保基金后，將線索移送至洪江市監察委。洪江市監察委在立案調查過程中，對楊某是否具有國家工作人員身份把握不準，商請檢察機關提前介入。

“貪污罪的犯罪主體是國家工作人員，楊某所在的中心衛生院系差額撥款的事業單位，負責患者醫保報賬審核、定期維護農合數據庫信息、代收費用、管理和經手醫保基金，屬于從事公務。”洪江市檢察院經分析認定楊某系國家工作人員，引導監察委調取楊某身份以及工作職責等方面的證據，為后續指控犯罪夯實證據基礎。

審查起訴階段，楊某自愿認罪認罰，退繳全部違法所得。2022年2月25日，洪江市檢察院對該案提起公訴。但在庭審過程中，楊某卻翻供，拒不認罪認罰。

“楊某認為我們不懂醫療行業的程序，取證有困難，所以在庭審中翻供，我們應該邀請醫療行業專業人士參與到案件中來，讓他沒有空子可鉆。”承辦檢察官在討論案件時提出突破思路。

于是，辦案組邀請醫保、衛健領域的特邀檢察官助理參與案件辦理工作，充分發揮特邀檢察官助理的專業優勢。在大家的共同努力下，辦案檢察官熟悉了衛生院醫保基金的審批、報銷流程，查找出流程和程序的漏洞，逐一核實174名死亡人員的死亡證明、醫保報銷票據、死亡人員親屬未參與醫保報銷以及衛生院賬目與收支等情況，鎖定了證據鏈條。

最終，2022年7月27日，洪江市法院以貪污罪依法判處楊某有期徒刑一年六個月，并處罰金10萬元。楊某提出上訴，11月25日，懷化市中級法院依法裁定駁回上訴，維持原判。

楊某作案時間長達三年而未被發現，暴露出部分醫療機構及醫保經辦部門在醫保基金使用、監督、審核工作中存在漏洞，部分醫保經辦機構工作人員法律意識淡薄、職責權力邊界認識不清等問題。

洪江市檢察院堅持治罪和治理相結合，進一步延伸檢察履職鏈條，結合正在開展的“檢護民生”專項行動，督促市醫保局、衛健局開展醫保基金專項整治活動，開展反面典型警示教育，要求積極推進信息化建設，運用科技賦能規范管理，人工日常巡查與系統動態監管緊密結合，進一步提升醫保基金使用監管法治化水平，讓覬覦醫保基金的蛀蟲無洞可鉆，切實維護人民群眾合法權益。

同時，針對醫院相關工作人員紀律意識、保密意識不強的問題，洪江市檢察院向洪江市紀委監委建議依紀依規處理，在醫療行業系統開展警示教育和法治教育，協同整治醫保領域欺詐騙保犯罪，實現“辦理一案、治理一片”的效果。