承辦檢察官在洪江市醫(yī)保局查閱醫(yī)保基金記賬憑證等情況。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，事關(guān)人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務(wù)便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某貪污案，正是一起利用職務(wù)便利套取死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

“還有多少詐騙醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)及人員在暗處藏匿？保持嚴(yán)打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩?，檢察機(jī)關(guān)責(zé)無旁貸。下一步，我們要督促醫(yī)療管理部門壓實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，加速信用監(jiān)管建設(shè)，守護(hù)好人民群眾的‘救命錢’。”4月2日，洪江市檢察院檢察長李強(qiáng)高在接受記者采訪時(shí)說。

得知記者來意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來龍去脈。2019年至2021年，擔(dān)任洪江市某鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷審核員的楊某，利用職務(wù)便利獲取轄區(qū)內(nèi)174名死亡人員名單信息，據(jù)此查詢醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)死者當(dāng)年門診報(bào)銷剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過開具虛假門診處方、繳費(fèi)后再退費(fèi)獲得收費(fèi)票據(jù)等方法，制作虛假醫(yī)保報(bào)銷材料，向洪江市醫(yī)保局申請醫(yī)保報(bào)銷，待報(bào)銷補(bǔ)償金額撥付到衛(wèi)生院時(shí)，再利用該院收費(fèi)管理漏洞，在收費(fèi)員不在崗位、自己兼任收費(fèi)員的過程中，從所收現(xiàn)金中拿出相應(yīng)金額的報(bào)銷補(bǔ)償金并據(jù)為己有，三年間共套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用6.2萬余元。

2021年12月，洪江市衛(wèi)健局發(fā)現(xiàn)楊某利用死亡人員套取醫(yī)?；鸷螅瑢⒕€索移送至洪江市監(jiān)察委。洪江市監(jiān)察委在立案調(diào)查過程中，對楊某是否具有國家工作人員身份把握不準(zhǔn)，商請檢察機(jī)關(guān)提前介入。

“貪污罪的犯罪主體是國家工作人員，楊某所在的中心衛(wèi)生院系差額撥款的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)患者醫(yī)保報(bào)賬審核、定期維護(hù)農(nóng)合數(shù)據(jù)庫信息、代收費(fèi)用、管理和經(jīng)手醫(yī)?；穑瑢儆趶氖鹿珓?wù)?！焙榻袡z察院經(jīng)分析認(rèn)定楊某系國家工作人員，引導(dǎo)監(jiān)察委調(diào)取楊某身份以及工作職責(zé)等方面的證據(jù)，為后續(xù)指控犯罪夯實(shí)證據(jù)基礎(chǔ)。

審查起訴階段，楊某自愿認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳全部違法所得。2022年2月25日，洪江市檢察院對該案提起公訴。但在庭審過程中，楊某卻翻供，拒不認(rèn)罪認(rèn)罰。

“楊某認(rèn)為我們不懂醫(yī)療行業(yè)的程序，取證有困難，所以在庭審中翻供，我們應(yīng)該邀請醫(yī)療行業(yè)專業(yè)人士參與到案件中來，讓他沒有空子可鉆。”承辦檢察官在討論案件時(shí)提出突破思路。

于是，辦案組邀請醫(yī)保、衛(wèi)健領(lǐng)域的特邀檢察官助理參與案件辦理工作，充分發(fā)揮特邀檢察官助理的專業(yè)優(yōu)勢。在大家的共同努力下，辦案檢察官熟悉了衛(wèi)生院醫(yī)保基金的審批、報(bào)銷流程，查找出流程和程序的漏洞，逐一核實(shí)174名死亡人員的死亡證明、醫(yī)保報(bào)銷票據(jù)、死亡人員親屬未參與醫(yī)保報(bào)銷以及衛(wèi)生院賬目與收支等情況，鎖定了證據(jù)鏈條。

最終，2022年7月27日，洪江市法院以貪污罪依法判處楊某有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金10萬元。楊某提出上訴，11月25日，懷化市中級法院依法裁定駁回上訴，維持原判。

楊某作案時(shí)間長達(dá)三年而未被發(fā)現(xiàn)，暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)保基金使用、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律意識淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識不清等問題。

洪江市檢察院堅(jiān)持治罪和治理相結(jié)合，進(jìn)一步延伸檢察履職鏈條，結(jié)合正在開展的“檢護(hù)民生”專項(xiàng)行動，督促市醫(yī)保局、衛(wèi)健局開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治活動，開展反面典型警示教育，要求積極推進(jìn)信息化建設(shè)，運(yùn)用科技賦能規(guī)范管理，人工日常巡查與系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)管緊密結(jié)合，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用監(jiān)管法治化水平，讓覬覦醫(yī)?；鸬闹x無洞可鉆，切實(shí)維護(hù)人民群眾合法權(quán)益。

同時(shí)，針對醫(yī)院相關(guān)工作人員紀(jì)律意識、保密意識不強(qiáng)的問題，洪江市檢察院向洪江市紀(jì)委監(jiān)委建議依紀(jì)依規(guī)處理，在醫(yī)療行業(yè)系統(tǒng)開展警示教育和法治教育，協(xié)同整治醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪，實(shí)現(xiàn)“辦理一案、治理一片”的效果。